年7月20日——无牙颌论坛
无牙颌/重度牙周病的全牙弓种植修复需要考虑多种因素，但是今天我们着重讨论其美学效果。从到年，医院种植科全牙弓即刻种植修复患者共例，其中无需修整牙槽突种植修复的患者有43例，简单修整牙槽突后种植修复的有69例，牙槽突去骨后种植修复的有例。这就引起了我们的思考：这其中有何规律？是去骨还是不去骨？去多少？怎么去？如何判断做什么样的修复？如何能在恢复患者功能的同时，给患者带来美学的改善？带着这些问题我们进行以下讨论。
关于是否去骨，学者Bidra提出一个分类，其中BidraⅠ型患者不需要去骨，有足够的垂直间隙，通过牙龈修复体支撑上唇，多见于无牙颌与重度萎缩的上颌，中低笑线。该类患者骨缺损量较大，无需去骨，利用修复体支持上下唇，修复后患者的鼻唇角恢复正常，美学效果得到改善。BidraⅡ型患者不需要去骨，中低位笑线，有足够垂直间隙，有牙龈修复体，但基本上不需要牙龈修复体支持上唇。BidraⅢ型患者不需要去骨，基本上不需要牙龈修复体，??龈距离适宜，上下颌关系基本正常，中低笑线。该类患者鼻唇角正常，无需牙龈修复体恢复上唇凸度。最常见的是BidraⅣ型，该类患者需要去骨，建立足够垂直间隙，需要牙龈修复体支持上唇，高笑线。Malo认为上牙槽嵴顶至上唇下缘至少需要8mm间隙，但是大部分中国患者按此标准去骨后上颌就没有了存留骨量。那么对于中国人需要去多少骨，能够既满足笑线的要求，也不至于去骨后没有足够骨量？这个我们后面继续讨论。
Bidra提出的上颌无牙颌种植固定修复的美学分类，包括：
第Ⅰ类：需要牙龈颜色修复材料，需要修复体进行唇部支撑，中低笑线；
第Ⅱ类：需要牙龈颜色材料修复，但不需要进行唇部支撑，中低笑线；
第Ⅲ类：不需要牙龈颜色修复材料，不需要唇部支撑，中低笑线；
第Ⅳ类：高笑线，患者需经过处理转换为Ⅰ-Ⅲ类，如截骨处理。
但是Brida分类仍然有三种情况没有考虑到：
1、重度牙周病伴上颌前突-开唇露齿；
2、上颌骨重度吸收-颌关系不协调；
3、上颌A点后缩。
对于第一种开唇露齿的类型，必须要纠正前牙的轴向、去骨获得足够的垂直距离、牙槽突低于笑线4~8mm、多见于先天性上颌前突或者安氏Ⅱ类错??。对于此类患者仅去骨是不够的，必须纠正前牙轴向，将其向舌/腭侧倾斜，在A点保持不变的情况下，改善美学平面。患者术后A点不变，美学平面改善，鼻唇角恢复正常。对于第二种上颌重度骨吸收，颌关系不协调者，A点过于靠后，直接进行固定修复，上唇过于突出，鼻唇角会更小。此时可选择杆卡支持的覆盖义齿。种植体支持的活动修复，对于上颌骨重度吸收患者，其支持唇部丰满度的效果可能由于种植固定修复。种植固定修复最多可改变牙槽突位置，但是无法改变上颌基底位置和A点位置，对于各种多变的情况，我们不能只依靠一种方式解决。对于A点过于靠后的患者，可以通过增加覆盖义齿唇侧基托厚度，支持上唇，改善鼻唇角。这是单纯依靠固定修复无法解决的。第三种先天性上颌发育不足或者安氏Ⅲ类错??的患者，最佳修复方式是联合正颌手术治疗。如果患者坚持固定修复，那么就需要和患者进行详细的沟通，告知其可能出现的美学问题。为了达到最佳美学效果，术前的基本检查包括面下1/3的初步判断、鼻唇角、颏唇沟、上下颌位置关系、上下颌骨位置、上下前牙轴向、笑线高低、牙列曲线及整齐度、??平面、息止颌位切牙唇下高度、中线位置、美学平面，以及患者个人信息（年龄、职业、缺牙时间、有无假牙、主诉要求等等）。
在我们的患者中，无需去骨直接可行修复治疗的占19%；少量去骨，需要牙龈材料，但是不需要支持上唇的占27.8%；不需要去骨，??龈距较小，但是颌骨位置相对正常的，那么我们需要做一个没有牙龈材料支持的固定修复；还有需要去骨，将修复体降低至笑线以内的占29%；对于双颌前突的患者，除了去骨以外，还需要纠正牙齿轴向，改善上颌凸度，这占13%；还有3%的病人需要行活动修复，这部分患者固定修复不足以改善鼻唇角，需要活动修复增加唇部凸度；对于三类错??畸形且坚持固定修复的患者，我们则需要联合正颌外科，改善上下颌相对关系。
在治疗过程中，不可以以不变应万变，个性化检查设计治疗是必须的，我们是医生不是机器。王大章教授讲过：感觉、想象和操作能力是一个好外科医生最基本的能力。我深以为然。基于对无牙颌/重度牙周炎患者全牙弓种植修复的临床研究，我们给出以下建议：全牙列种植固定修复体与组织结合部应低于笑线3mm，且有10mm以上的垂直距离是上颌骨去骨的基本原则；全牙弓种植即刻固定修复的美学效果需要个性化设计（支持/不支持上唇、种植体轴向、去骨量）；种植体支持的全牙弓可摘义齿修复的美学补偿度大，上颌种植固定修复无法纠正A点后缩；上颌去骨后唇部软组织及面容侧貌变化规律需进一步研究。
笔者心得
无牙颌患者依据牙槽骨形态、吸收程度、上下颌骨位置关系的不同有多种表现形式。为了获得最佳美学修复效果，在治疗时需要根据不同情况选择性去骨以及选择不同的修复方式（固定修复、活动修复）。Bidra的上颌无牙颌种植固定修复的四种美学分类为临床提供了很好的指导与参考，但是仍然有三种情况没有考虑到：第一种是重度牙周病伴上颌前突-开唇露齿；第二种是上颌骨重度吸收-颌关系不协调；第三种是上颌A点后缩。在治疗时不仅需要根据笑线高低决定是否去骨，还需要根据上下唇凸度、美学平面决定是否使用牙龈材料支持唇部、是否需要改变种植体轴向。在治疗过程中，患者个人条件千变万化，我们的治疗方式也需要随机应变。个性化检查设计治疗是必须的，术前基本检查不仅包括骨质骨量等种植基本条件，还要考虑到美学标准，包括面下1/3的初步判断、鼻唇角、颏唇沟、上下颌位置关系、上下前牙轴向、笑线高低、美学平面等等方面。总之如林野教授所说无牙颌的全牙弓修复不能以不变应万变，必须经个性化设计才能获得最佳美学效果。
作者简介
刘亚静
南京医科大学口腔医学院研究生在读，目前发表论文2篇，其中SCI一篇。硕士研究生导师汤春波教授，主任医师，博士生导师，国际牙医师学院院士，中华口腔医学会口腔种植专委会常委，江苏省口腔种植专委会主任委员，主持国家自然科学基金等课题6项，发表论文60余篇，其中SCI18篇，获得专利3项。
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