作者姓名：杨 雪，汪 俊
作者单位：上海交通大学医医院·口腔医学院儿童口腔科，上海
通信作者：汪俊，电子信箱：wangjun
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前牙反牙合的治疗关键在于区分反牙合是功能性、牙源性还是骨性［3］。临床上应在下颌静止及功能性运动状态下进行全面准确的检查，并结合X线检查对其进行鉴别诊断并早期干预。
1 功能性反牙合
功能性反牙合又称假Ⅲ类错牙合，为多颗牙反牙合，乳牙及恒牙均可累及，在临床上显示为下颌功能性前伸而导致的前牙反牙合，常由乳牙列及混合牙列时期的局部障碍所导致，例如：乳尖牙萌出后磨耗不足，因早接触可诱导下颌前伸或偏斜，引起前牙反牙合或单侧后牙反牙合。另外，不良口腔习惯，如下颌习惯性前伸、咬上唇，不正确的卧位人工喂养，舌系带过短、舌体过大位置过低，扁桃体肥大等呼吸道疾病导致慢性张口呼吸，舌体代偿性前伸，都会导致下颌向下向前生长移动，从而导致前牙反牙合［4］。
功能性前牙反牙合，上下颌骨大小基本正常，有时会出现上颌轻微发育不足或上牙弓狭窄（尤其在治疗不及时的情况下），磨牙关系为中性或者轻度近中，混合牙列期前牙反覆盖较小（通常小于3mm［3］）、反覆牙合较深，上切牙直立、下切牙稍唇倾或有散在间隙［5］，下颌平面角较小，下颌有功能性向前移位，即在正中牙合位时前牙为反牙合关系，而在正中关系位时，下颌可后退至前牙切对切位。通常情况下，功能性前牙反牙合患者的下颌骨形态正常，侧貌在正中牙合位时为轻度凹面型，而正中关系位时表现为直面型，掩盖了骨性不调。功能性前牙反牙合如治疗不及时，会形成不同程度的骨性异常。因此，对于功能性前牙反牙合，更强调早发现、早治疗，最大限度地加强矫治效果、增加稳定性［6］。
功能性前牙反牙合的治疗，应根据病因和患者年龄，选择相应的矫治方法。例如：对于乳尖牙磨耗不足的乳牙列期患者，调磨早接触的乳尖牙，引导下颌后退、纠正下颌偏斜，从而纠正前牙反牙合。对于有慢性口呼吸习惯的患者，应积极治疗呼吸道疾病，改善鼻部通气，并进行舌肌上抬后卷训练，带动下颌后退，如存在舌系带过短的情况，则进行相应的舌系带修整术。而针对上前牙舌倾、下前牙唇倾的问题，对于乳牙列期患儿，可采用各种活动矫治器，如下颌塑料联冠、牙合垫式双曲舌簧。对于替牙列期患者还可采用部分固定矫治器，即“2×4”矫治技术。另外，活动式功能性矫治器（如FRⅢ）可以打破口周异常肌力平衡，促进上颌生长发育，唇倾上切牙、舌倾下切牙，使下颌向下向后旋转，纠正前牙反牙合，也能对替牙期功能性Ⅲ类错牙合起到良好矫治效果［7］。
病例1：患儿男，4岁，前牙反咬合求治，有慢性鼻炎史及下颌习惯性前伸和张口呼吸习惯。口内乳牙列，前牙反牙合，反覆牙合、反覆盖浅，下颌可后退至前牙切刃，侧位片显示为骨性Ⅰ类错牙合，上前牙直立、下前牙稍唇倾（图1）。对该患儿采用下颌塑料联冠纠正前牙反牙合（图2），同时请其去耳鼻喉科就诊治疗慢性鼻炎，纠正口呼吸及下颌前伸习惯。3个月解除反牙合（图3）。
病例2：患儿女，4岁，前牙反咬合求治，幼时平卧位人工喂养至3岁，有下颌习惯性前伸及左侧偏侧咀嚼习惯。口内乳牙列，前牙反牙合，下中线左偏3mm，左侧上下乳尖牙早接触，侧位片显示为骨性Ⅰ类错牙合，上前牙直立、下前牙稍唇倾（图4）。该患者采用上颌活动式牙合垫双曲舌簧矫治器纠正前牙反牙合（图5），调磨左侧上下乳尖牙解除干扰，同时纠正下颌前伸及左侧偏侧咀嚼习惯，3个月解除反牙合（图6）。
2 单纯牙性前牙反牙合
单纯牙性前牙反牙合为乳牙列及混合牙列时期最常见的前牙反牙合，其发生率为3%～12%［1］。表现为上颌前牙与下颌前牙唇舌向位置异常，而上下颌骨前后向关系正常，在正中关系位及正中牙合位，磨牙均为Ⅰ类关系，患儿侧貌、ANB角（上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点构成的角）正常。可累及单颗或多颗前牙，单颗前牙反牙合通常不伴发下颌偏斜，但多颗前牙被累及时可能发生下颌偏斜。
牙性前牙反牙合绝大多数是由局部牙性因素引起的，如萌出路径异常；乳牙外伤导致恒切牙牙胚位置异常；恒切牙移位性外伤；上颌乳切牙滞留、唇侧多生牙或牙瘤、牙弓长度不足等导致上颌恒切牙腭向萌出或下颌乳切牙滞留使得下切牙外倾［1］。
对于乳牙期前牙反牙合，通常通过倾斜移动牙齿即可纠正，可采用活动式矫治器移动反牙合的上下切牙［1-2］（如病例2）。而对于混合牙列期的恒前牙反牙合，首先应去除妨碍恒前牙正常萌出的障碍物，如滞留乳牙、牙瘤等，此时如恒前牙尚未建牙合，可通过咬撬法；如已建牙合，则需使用矫正器进行矫治［1-2］。在进行矫治前，还应明确：（1）需要通过倾斜移动还是整体移动牙齿来矫治反牙合，倾斜移动牙齿可采用活动矫治器，而整体移动牙齿则需采用固定矫正器。（2）是否有足够间隙供牙齿移动。若间隙不足，则需开拓间隙，如对称片切或拔除相邻乳牙、扩大狭窄的上下牙弓、唇侧移动舌侧倾斜的上切牙等。若多颗恒牙反牙合，伴有间隙不足及牙齿扭转，可采用“2×4”矫治技术［1-2］（如病例3）或上颌扩弓和“2×4”矫治技术共同矫治前牙反牙合。
病例3：患儿女，9岁，前牙反咬合求治。口内混合牙列，切牙反牙合，反覆牙合Ⅱ度、反覆盖浅，上前牙直立、下前牙唇倾，上前牙有拥挤，诊断为骨性Ⅰ类前牙反牙合（图7）。对该患儿应用“2×4”矫治技术唇倾上切牙，开拓间隙、缓解拥挤；舌倾下切牙，纠正前牙反牙合（图8）。6个月解除反牙合（图9）。
3 骨性Ⅲ类错牙合
骨性Ⅲ类错牙合又称真性Ⅲ类错牙合，多由于上颌骨发育不足、下颌骨发育过度或二者兼而有之，导致上下颌骨大小位置不匹配所致。除了由功能性、牙性Ⅲ类错牙合未得到及时纠正，畸形进一步发展导致，也可由某些先天性疾病如唇腭裂、垂体功能亢进、佝偻病引起的颌骨发育畸形导致。此外，有相当一部分病例是遗传因素所导致。这类患者磨牙为近中关系，上切牙代偿性唇倾，下切牙代偿性舌倾，前牙反覆牙合较小而反覆盖较大，一般没有下颌功能性移位，或者不能完全后退至前牙切刃关系，侧貌为明显的凹面型。骨性Ⅲ类错牙合患者常存在阳性家族史［8］。
对于骨性Ⅲ类错牙合的矫治，包括生长改良治疗、掩饰性正畸治疗、正颌外科手术治疗等［9-10］，而生长改良治疗是早期干预的主要手段。
近年来很多研究显示，上颌骨发育不足是大多数Ⅲ类错牙合的原始病因［2］。而对于上颌发育不足导致的Ⅲ类错牙合，在乳牙列、混合牙列时期适当的时机使用上颌前方牵引，利用生长潜力促进上颌骨的生长，抑制下颌骨向前发育，减少矢状向的不调，对其进行生长改良治疗，往往可起到较为理想的矫治效果，降低后续治疗的难度，部分患者可避免成人后进行正颌手术［2］（如病例4）。生长改良需利用患儿生长潜能，年龄越小，生长潜能越大。因此，年龄越小前牵引后骨性变化越大［11］。而长期的随访结果显示，为获得理想的疗效，治疗最迟应该在10岁时开始［12］。研究显示，上颌前牵引可以前移上颌2～4mm，并且随着患儿年龄增长有所减少［3］。8岁前儿童的上颌骨能够前移，而在8岁以后，则以牙齿移动为主［2］。Haas［13］表示，前牵引的同时进行上颌扩弓可以使上颌产生向下、向前移动，激活上颌骨骨缝间的细胞反应，从而增强上颌前牵引的临床疗效。
对于真性下颌发育过度，生长改良非常困难，无论是Ⅲ类功能矫治器或颏兜治疗效果均非常有限。对于轻度下颌生长过度且处在生长发育期的患者，使用功能矫治器或颏兜可对下颌骨生长方向进行干预，引导下颌向下向后旋转，以减少下颌突度，从而改善Ⅲ类错牙合，但需注意颏兜治疗会增加前面高，因此对长面型患儿应慎用。对于严重下颌前突的患儿，则建议成年后接受正颌外科手术治疗。
病例4：患儿男，9岁，前牙反咬合求治。口内混合牙列，切牙反牙合，反覆牙合Ⅲ度、反覆盖Ⅱ度，上前牙直立、下前牙稍舌倾，下颌可后退至前牙近切刃，侧貌上颌稍凹、下颌前突，上颌发育稍不足，诊断为骨性Ⅲ类前牙反牙合（图10）。采用上颌牙合垫式前牵引（图11），促进上颌生长，限制下颌发育，解除前牙反牙合，诱导患儿正常颌面部生长发育；必要时采用上颌牙合垫式双曲舌簧矫治器，改善上前牙唇倾度（图12）。6个月解除反牙合（图13）。
4 总结
乳牙列及混合牙列时期的前牙反牙合可随着年龄增长、生长发育而逐渐加重，使得治疗时间较长、难度较大，严重影响患儿生长发育及身心健康。早期矫治前牙反牙合，利用患儿机体生长发育的潜力，促进颅面部正常发育，抑制畸形进一步进展，具有重要的临床意义。
参考文献略
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