绝大多数选择正畸正颌联合治疗的患者是因为渴望改善他们的面部和牙列美观，而在传统的正畸正颌治疗过程中，漫长的术前正畸阶段常会将患者的骨性畸形完全暴露，为患者增加负面心理影响。本期《今日口腔》特邀周洋医师与刘筱菁副主任医师为大家展示她们使用早期手术（SurgeryEarly）方案进行的正畸正颌联合治疗病例。
作者：医院门诊部刘筱菁周洋
传统正畸正颌联合治疗的术前正畸
寻求正颌外科治疗的牙颌面畸形患者，通常伴有明显的上下颌骨位置异常，以及牙齿的代偿性排列。以骨性Ⅲ类错合畸形为例，临床上主要表现为侧面凹面型，前牙或全牙列反合，尖牙和磨牙为近中关系等。这种偏离正常的咬合不仅影响患者的口腔功能，其特殊的凹面型还对患者的心理和社交产生了极大的负面影响。
传统的正畸正颌联合治疗的术前正畸需要排齐牙列，整平合曲线，去除牙列代偿，这一过程往往耗时过长，卢泽（Luther）等人的研究统计术前正畸疗程可持续7~47个月。并且伴随着术前正畸去除代偿，回收唇倾的上前牙，直立舌倾的下前牙，会导致患者的骨性畸形完全暴露，使凹面型更为明显，进一步加重了患者心理的负面影响。而研究发现绝大多数选择正畸正颌联合治疗的患者是因为渴望改善他们的面部和牙列美观，并非在意咬合功能，这提示正畸正颌联合治疗的主要潜在好处是使患者减少社交尴尬，提升自我认知和自信。显然，传统的术前正畸导致的面型恶化与患者的求治初衷背道而驰。
早期手术方案（SurgeryEarlyApproach）
为了消除术前正畸的上述弊端，年，长阪（Nagasaka）等人通过病例报告的形式提出了“手术优先方案（surgery-firstapproach）”（SFA）。年，里奥（Liao）等人对手术优先方案进行了定义：术前粘接全口矫正器，但不施加主动力量，面型和牙列代偿均由截骨术解决，术前不存在面部美观和牙列功能的进行性恶化。同时提出SFA适用于那些不需要过多术前排齐和去代偿的病例，包括：①牙列排列整齐或前牙轻度拥挤，②平的或者轻度的Spee曲线，③正常或者轻度的上切牙唇倾/下切牙舌倾。
但是临床上大多数正畸正颌联合治疗患者，在完全不做术前正畸的情况下会出现手术的咬合干扰；而且术后仅有个别的咬合接触点，导致患者在行使功能的过程中自发寻找更多的咬合接触，从而造成术后颌骨位置不稳定而复发。
为避免SFA可能出现的术后咬合不稳定和手术结果的不可预测性，我们认为应该采用最少的术前正畸，在最短时间内（0~6个月）去除手术的咬合干扰，达到相对稳定的术后咬合，不对患者面型造成进一步恶化，将大部分的正畸工作于术后进行，同时利用术后短时间内牙齿移动加速的现象大大缩短治疗疗程，即“早期手术方案（SurgeryEarlyApproach）”。
典型病例
基本信息
男，22岁，患者主诉：纠正面部不对称；纠正下巴突出；改善咬合功能；尽快手术（基于工作方面的要求）。
患者情况如图1~3所示。诊断：骨性Ⅲ类错颌畸形，上颌后缩下颌前突伴偏斜；安氏Ⅲ类。
图1治疗前面像及口内像
图2治疗前前头颅侧位片及头颅正位片
图3治疗前曲面体层片
医生总结问题列表（表1）
表1患者问题列表
方案设计及治疗原则
病例治疗方案选择早期手术（SurgeryEarly）正畸正颌联合治疗。对本病例的治疗原则如下。
1.纠正下颌骨双侧不对称，传统术前正畸需将右侧磨牙做成反覆盖，左侧磨牙做成深覆盖；本病例采用SurgeryEarly，磨牙覆盖关系术后正畸纠正。
2.上下牙弓宽度严重失调，预计通过上颌骨LeFortI型分块截骨术，将上颌骨分为四块逐步扩开，避免2块截骨术造成腭侧黏膜张力过大造成扩弓要求无法达到或术后复发。
3.预计上、下颌骨复合体在矢状面进行顺时针旋转，达到丰满鼻旁区，缩短下面部1/3长度，充分后退下颌的目的。
4.通过颏成型手术补充塑造颏部突度、长度协调性和颏唇沟形态。
根据手术要求制定SurgeryEarly术前正畸需要解决的问题及拟定术后正畸解决的问题如表2所示。
表2需要解决的相关问题
治疗过程
图4术前面像及口内像
图5术前头颅侧位片及头颅正位片
图6术前曲面体层片
图7术后3个月面像及口内像
图8术后3个月头颅侧位片及头颅正位片
图9术后3个月曲面体层片
作者简介周洋，北京大学口腔医学院正畸学博士，现任医院门诊部正畸专科医师。中华口腔医学会（COS）会员，中华口腔医学会正畸专委会（CSA）会员，世界正畸联盟（WFO）会员，Invisalign隐适美隐形矫治认证医师；于年赴美国凯斯西储大学访问学习。擅长青少年及成人各类错 畸形的综合治疗及隐形治疗，种植体支抗技术。尤其擅长各类严重成人骨性错 畸形的正畸正颌联合治疗。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期第07~08版
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