第六次BITC口腔种植大赛福州分赛区12月3号开赛，我们的种植团队有七位选手参加，今天将推出第二份病例。
对于前牙骨缺损，引导骨再生术是目前较为常用的牙槽骨缺损重建方法，其采用可吸收膜和骨替代材料引导缺损区牙槽骨的再生。虽然GBR术在临床中得以广泛应用，然而我们却也常常面临着植骨后成骨效果不佳或者无法成骨的困惑。文献中已报道GBR时存在骨移植材料移位的可能。而唇颊侧软组织压力可能影响植骨材料稳定性，从而导致材料的移位和吸收。
今天所报道为一例前牙连续缺失伴骨缺损的反HE患者，通过联合应用钛网和帐篷螺钉行GBR同期牙种植，延期完成缺牙修复的病例。
患者一般信息
男性，21岁，年5月以“上颌前牙外伤后缺失数年，要求种植修复”为主诉就诊我院。患者平素体健，否认各类系统性疾病史，否认药物过敏史和传染病史。口内检查可见上颌13牙-22牙缺失。唇侧牙槽骨吸收明显，牙龈轮廓塌陷。全口牙轻度拥挤。
上唇丰满度相对不足。前牙区呈现为“反HE”。患者为低位笑线。
术前CBCT示：缺牙区牙槽骨水平伴垂直向骨缺损，牙槽嵴顶剩余牙槽骨宽度约1-4mm，剩余牙槽骨高度约14-17mm。
诊断
1.牙列缺损
2.牙槽骨萎缩
3.骨性三类错HE畸形
治疗计划
1.建议患者先做正畸矫治，改善面容及颌间关系，择期再行种植治疗
2.GBR+种植体同期植入+延期修复
因患者拒绝矫正方案，因此跳过正畸步骤，采用GBR同期种植体植入+延期修复的方式进行完成该缺牙区的修复治疗。
治疗过程
术中翻瓣后，可见缺牙区存在大面积水平向骨缺损，窝洞预备后，平行杆示，平行度较好。
分别于13、12及22缺牙区位点植入3枚Zimmer种植体（13牙、22牙：3.7mm*11.5mm；12牙4.1*11.5mm）。
咬合面观可见种植体唇侧存在骨的凹陷。
于骨缺损区置入2枚帐篷螺钉，植入bio-oss骨粉，利用帐篷螺钉、钛网支撑起三维空间，覆盖bio-gide胶原膜行引导骨再生术（GBR），充分减张后无张力缝合伤口。
术后CBCT示：13牙种植体颈部唇侧骨量约3.5mm,12牙种植体颈部唇侧骨量约2.0mm，22牙种植体颈部唇侧骨量约2.0mm。
患者术后5月复诊，可见唇侧黏膜丰满度较好。
CBCT示：13牙种植体颈部唇侧骨量约3.2mm,12牙种植体颈部唇侧骨量约1.7mm，22牙种植体颈部唇侧骨量约2.8mm。
行二期手术，取出帐篷螺钉和钛网，旋下愈合螺丝，上愈合基台。
4周后患者复诊。
修复前侧面相，可见上唇丰满度相对不足。
修复后侧面相，可见上唇的丰满度得以改善。因患者修复前即为三类面型，因而面下1/3会略显前突。
患者对修复效果非常满意，大笑时的照片，未见明显的美学缺陷。
修复后全景片可见：修复体就位良好。
修复前咬合照。
修复当天咬合照，可见牙龈曲线稍欠。
修复当天咬合面照，可见双侧牙龈轮廓均较为丰满。
植骨术后2年、修复后16个月复诊唇面照，见牙龈曲线较修复当天更为协调。
植骨术后2年、修复后16个月复诊咬合面照，可见左侧出现牙龈轮廓塌陷。
CBCT示：13牙种植体颈部唇侧骨量为3.06mm，12牙为1.59mm，22牙为2.0mm。然而，可见22牙种植体唇侧骨的凹陷。
讨论：
美学区种植修复，理想龈缘曲线的恢复是红色美学评价的一个关键指标。在这一病例中，患者因疗程和费用问题，未能行牙龈的重塑，实为病例的一个遗憾。我们采用了牙龈瓷的修复方式，在最终修复之前对牙龈瓷的颜色进行了比色，使该区域过渡更为协调。患者属于低位笑线，这样的修复虽并不完美，但也没有给患者带来美学的缺陷。修复体采用二级螺丝基台固位的方式，方便后期的维护和清洁，对于生物学并发症的预防，也起到了较好的作用。
在种植术后2年、负重16个月的随访中，我们发现相较左侧单纯盖膜行GBR术的区域，帐篷螺钉和钛网共同支撑的区域成骨量似乎更为稳定。戴牙时，可见双侧牙龈轮廓均较为丰满，16个月后，右侧仍较丰满，而左侧出现黏膜塌陷。CBCT也观察到种植体唇侧骨的凹陷。这留给了我们一些思考：帐篷螺钉和钛网共同支撑的稳定的成骨空间相较于单纯胶原膜覆盖，在GBR初期，是否更有利于成熟骨的形成，从而减少了后期骨的吸收和改建？目前我们只是观察到了这一现象，还无法得出科学的结论，后续若有类似病例，可进行组织学的评价以验证。
帐篷螺钉和钛网应用于连续缺牙的骨缺损区重建，相较Onlay骨移植，其只有单一创口，减轻了患者的痛苦，且能提供稳定的成骨空间，成骨效果可以预期。在这类术式上，我们团队已积累了部分病例，均获得了满意的短期结果，但其长期疗效仍有待更长时间的随访及更多病例的实践来验证。
赛事回顾-专家视角
该病例患者为骨性三类，其植体三维位置的选择以及咬合设计等方面引起了专家们的广泛兴趣和讨论。讨论的焦点主要在于：
1.对于骨性三类反HE的年轻患者，如果患者不做正畸治疗，作为种植医师要不要给患者做种植治疗？
2.病例中基骨条件较好，患者为骨性三类反合，如果做种植治疗的话，是应该沿骨长轴方向植入种植体，从而避免修复体的唇侧悬臂？还是应该偏腭侧植入种植体，更好的保存骨板，但是修复体需以代偿性唇倾的方式方能完成修复？
3.骨性三类反HE的咬合设计，应选择反HE？对刃HE？还是浅覆HE覆盖？
4.该病例使用钛网，获得了良好的骨增量效果。但是简单的GBR是否也能解决该患者的问题，从而避免因使用钛网而可能存在的风险（如钛网暴露或因钛网感染导致骨增量失败）？
5.低位笑线患者，是否有必要为了追求牙龈美学效果而进行复杂的手术？如果进行复杂的骨增量，比如onlay植骨，会不会有过度医疗的嫌疑？
专家点评：
1.对于这类病例，如果患者不愿意做正畸治疗，多数专家认为，作为种植医师依然会去做种植治疗，也有个别专家持相反意见。
2.种植治疗由于患者为三类面型，充分利用基骨，沿骨长轴植入种植体，可避免修复体唇侧悬臂，此时，种植体颈部唇侧骨缺损区可采用骨增量的方式完成重建。病例中采用种植体偏腭侧植入，修复体代偿性唇移恢复颌间关系的修复方式，远期效果有待观察。
3.在咬合设计时，此类病例可采用对刃合的方式完成修复。该病例选用浅覆合浅覆盖的设计，是否会是不利因素仍有待观察。
4.对美的追求，虽永不止步，但是在临床实际工作中，面对低位笑线患者，若因过分强调重现“不可见区域”的美学效果，而给患者进行复杂的手术或者创伤更大的软硬组织增量，是有过度医疗的嫌疑的。该病例患者为低位笑线，采用义龈进行修复，虽龈缘曲线有缺陷，但没有给患者带来明显的美学缺陷。
术者概述病例设计考量
现场专家讨论十分热烈，对这类病例也给了许多中肯的建议，但因时间有限，该病例修复团队对病例设计上的考量未能得以充分阐述。借此，做以概述，以与同行交流。
关于该病例种植体轴向的选择、植骨方式、咬合设计等，术者的考虑主要基于：
1.种植体偏腭侧植入，主要为了种植体颈部唇侧骨板的保留，也是出于种植体长期存留的考虑，因患者较为年轻，同时为三类错HE，在长期的种植体负重中，充足的唇侧骨量将利于避免种植体颈部骨的吸收。如若种植体沿骨长轴植入，种植体颈部暴露区需行同期GBR，因骨缺损区并非有利型骨缺损，植骨效果可能不佳，同时三类患者，上唇唇肌张力较大，也会对成骨带来影响。而若采用先植骨，择期种植的方式，将会加长治疗疗程。
对于骨性三类患者，采用单纯胶原膜覆盖的GBR对此类患者可能并不会带来很好的骨增量效果。而若能提供稳定的支撑，或许有助于成骨。正如在22牙位我们所看到的，初期由于缺损区一侧有帐篷螺钉的支撑，形成了“类有利型”的骨缺损，植骨术后5月，翻瓣可见GBR效果较好，但在植骨后2年却出现了种植体唇侧骨的凹陷。回顾整个治疗过程，发生骨凹陷的区域，仅为单纯盖膜后行GBR的区域。那么导致骨吸收的原因是由于软组织压力所致的吸收？还是由于22牙位种植体带悬臂这种设计带来的力学缺陷？或是由于种植体植入时，种植体唇侧存在骨开裂所致？依然值得探讨。
笔者的考虑为：若是生物力学问题所致的并发症，首先出现骨吸收的区域，应该为种植体颈部唇侧，而事实上发生骨吸收的是种植体根方的唇侧，其颈部的骨量是得以保存的。若是由于种植体植入时存在骨开裂会导致成骨不佳，那为何在GBR后5月时，我们行二期手术时并没有发现骨的凹陷，该凹陷是在修复后16个月复查时才发现的？因此我们的考虑是：帐篷螺钉和钛网共同支撑的稳定的成骨空间相较于单纯胶原膜覆盖，在GBR初期，可能会更有利于成熟骨的形成，从而减少了后期骨的吸收和改建。由于缺少组织学的证据，目前我们还无法得出科学的结论。
2.患者为骨性三类面型，上颌骨较为正常，上颌面型为直面型，以种植体偏腭侧植入、二级螺丝基台固位的修复方式完成修复，将修复体轴向唇移，能够代偿性的改善和恢复患者颌间关系，同时也给患者后续治疗留有余地。若种植体沿骨长轴方向植入，为了保证种植体唇侧2mm骨量，植骨量势必增加，可能会使原本上颌骨相对正常的骨性三类患者变成骨性双颌前突。因患者较为年轻，若后期有矫正意愿，则种植体植入的轴向过偏唇侧反而会是难以处理的麻烦。从这点考虑出发，种植体偏腭侧植入为“利”。
3.病例中，种植体偏腭侧植入，为了迁就咬合，修复体需往唇向“拐弯”，这种设计会带来唇侧的悬臂。基于这点考虑，种植体偏腭侧植入则可能为“弊”。因而，在修复设计时，需尽量避免弊端所带来的影响。该病例是由2颗直径3.7mm及一颗直径4.1mm，总共3颗种植体支撑5颗牙的固定桥设计，植体直径较粗，三颗植体连为一体，咬合为浅覆合浅覆盖，修复体唇腭向和近远中向悬臂均不大，这样的条件不大会出现生物力学的并发症。此外，修复时采用二级螺丝基台固位，也能起到保护植体的作用。由于多牙基台与修复体之间的连接扭力，小于基台与种植体之间的连接扭力，因而当修复体过载时，最先出现螺丝松动或折断的应为冠与基台间的螺丝，此类并发症处理相对简单，对种植体的存留影响较小。
以上为术者在病例设计和实施过程中的一些浅见。愿与各位同行继续交流与探讨。欢迎大家在留言区参与该病例的讨论。
写在文末
此类病例，何为最佳设计，既需要深入的分析和思考，更有待长期随访的临床研究与循证医学证据来给我们答案。各位读者，当您面对骨性反HE（或对刃HE）患者前牙缺失后的种植修复时，您是否会在患者不愿做正畸治疗时，给予患者种植修复呢？如果会，那您会如何确定种植体植入位置、方向、修复方式及咬合设计呢？宿玉成教授提出的这两个疑问，依然值得我们去思考、去探索。
（本文作者：鄢明东、刘瑜瑜、肖妍君、吴东）
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