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编
者：齐 帅
责任编辑：汪 鹭
病例1Gemma
一个11岁的女孩
参加了一个为期6个月的牙科评估
她的双侧上颌恒尖牙均在颊侧萌出
概述那么病因是什么？应该怎么治疗呢？
主诉
Gemma不喜欢自己上下牙齿“重叠”的外观，尤其是上尖牙，她说“那看起来像两颗獠牙”。
主诉史
Gemma的牙齿歪曲程度在过去一年里逐渐加重。上颌牙齿的形态变化在最近几个月里更加引起了她的注意，因为她两侧的尖牙开始萌出了。现在她在学校里经常被取笑，甚至有人叫她“獠牙妹”，为此她十分苦恼。
Gemma的妈妈说她女儿的乳牙也有些轻微歪曲。她和Gemma都十分渴望能改善这种状况。
既往史
Gemma从5岁开始患有哮喘病，并进行沙丁胺醇吸入治疗；身体其他方面都健康正常。
▇对哮喘病患者进行正畸治疗可能产生哪些影响？
这些在附录4里进行了总结。
牙科既往史
Gemma从3岁开始就定期进行牙科检查，但是尚未接受过任何牙科治疗。
查体
口外查体
Gemma呈现出I类骨面型，下颌平面角正常。她的面部呈现出轻微的不对称，颏点稍向右侧偏斜。颞下颌关节未发现异常。Gemma和她的妈妈没注意到Gemma的面部不对称，而且没有发现最近几年她面部形态的变化。
▇你会担心面部轻微不对称吗？
面部有轻微的不对称是正常的，而且有研究表明面部形态在几年内是不会变化的。因此没有必要过于担心。
口内查体
Gemma的口内图像见于图4.1和4.2。
牙龈边缘广泛发红。一些牙齿可见菌斑沉积，尤其以双侧3号牙最为明显。口内未见修复体和明显龋坏。Gemma处于混合牙列晚期，可见牙齿为：
▇造成上尖牙颊侧萌出的原因有哪些？
l上颌尖牙的拥挤伴颊侧移位通常是上牙弓内在拥挤的一个表现。其中一个原因是，上尖牙是第一恒磨牙前段最后一个萌出的牙齿。
l乳尖牙的滞留通常会导致恒尖牙的颊侧移位。
关键点
上尖牙的颊侧移位通常发生在拥挤的牙弓内。
调查
我们需要拍摄全口曲面断层片来全面分析发育中的牙列，并且确定所有尚未萌出的恒牙的位置。
▇Gemma的曲面断层片展示在图4.3。你注意到了什么？
牙槽骨水平正常。片中可见全部发育中的恒牙，包括第三磨牙。所有的牙齿都无龋坏。
诊断
在I类骨面型的基础上的I类错颌畸形，伴颏点稍偏向右侧。广泛性边缘性龈炎。上下牙弓轻微拥挤，伴下颌中线稍向右偏斜。右侧磨牙III类关系；左侧磨牙I类关系。
治疗
需要拔牙来解决轻度拥挤问题。考虑到大部分尖牙的远中成角、中切牙的旋转、下颌侧切牙的舌侧移位以及面部中线的偏移，我们也可以使用固定矫治器治疗。
▇现在你要怎么做呢？
向病人解释可能纠正其错颌畸形的方法。
由口腔卫生医师安排几次口腔卫生指导，假设病人的口腔卫生得到有效的改善，然后取上下颌印模并制作蜡型作为研究模型。
把患者引荐给正畸医生，并附上研究模型和口腔曲面断层片。
给正畸医生写一封引荐信。（图4.4）。
▇你认为正畸医生的治疗目标会是什么呢？
缓解拥挤。
排齐上下牙弓。
纠正下颌中线。
纠正右侧磨牙关系。
关闭所有剩余的间隙。
▇描述一下你的治疗计划。
1.首先考虑下牙弓的问题，制定下牙弓唇侧部分的治疗计划。
由于后者处于唇部和舌之间狭窄的软组织平衡区，我们最好首要考虑这一部分。首先应该预估牙齿的唇侧排齐效果，如果像Gemma这样比较拥挤就必须先估计拥挤的程度以确保有足够的空间来拔牙。
由于Gemma下颌唇侧有轻微拥挤，因此需要额外的空间来排齐牙齿。
▇创造间隙的方法都有哪些呢？
拔牙。牙弓扩展（侧向或前后向）。磨牙的远中移动。邻面去釉。
上述任意方法的联合使用。
下颌尖牙间宽度的扩展效果不稳定，因为下前牙会唇向前移，有可能破坏基骨。如果不拔除下颌第二恒磨牙的话，将很难实现下颌第一磨牙的远中移动，而邻面去釉通常只用于成人，且只能获得1-2mm的间隙，效果有限。出于上述考虑，对于Gemma来说通过拔牙来获得间隙是唯一可行的方法。
要点
在制定矫治计划时要首先考虑下牙弓。
▇选择拔牙时要考虑的因素都有什么呢？
牙齿的预后。拥挤的位置。拥挤的程度。单颗牙齿的位置，例如舌侧移位的牙齿。在这个病例中，下颌没有预后不良的牙齿，同时，考虑到拥挤的位置和程度我们将选择拔除下颌第一前磨牙。
▇为什么通常选择拔除第一前磨牙？
他们处于牙弓中间，因此可以为缓解唇颊侧的轻度拥挤提供间隙。
尖牙和第二前磨牙的接触效果和尖牙与第一前磨牙的接触效果一样好。
在尖牙向近中倾斜的情况下如果尖牙能借助拔牙间隙获得直立，那么牙弓的唇侧部分将会获得可观的空间来自发性的排齐。为了获得最大程度的排齐最好拔除第一前磨牙，因为恒尖牙正在萌出。
口腔前部不要存在任何剩余间隙，如果有的话可以之后通过颊侧部分的近中移动消除。
2.想象一下矫正之后的下颌尖牙。
左侧近中倾斜的下颌尖牙将会在拔除第一前磨牙后自动获得直立，从而为唇侧部分的排齐进一步提供间隙；然而右下颌尖牙向远中倾斜，我们将会使用固定矫治器进行干预。
3.在头脑中为上颌尖牙重新定位从而使其与矫正后的下颌尖牙形成I类颌关系。
在Gemma的病例中需要一定的空间来完成这个设计。我们通过拔除双侧上颌第一前磨牙为内收尖牙提供足够的空间。由于右上尖牙直立、左上尖牙向远中倾斜，我们可以使用固定矫治器来影响这种移动。
4.制定上颌唇侧矫治计划。
上切牙有轻度拥挤和旋转，所以需要固定矫治器来提供理想的排齐效果。
5.决定末端磨牙关系。
由于计划拔除上下第一前磨牙，末端磨牙关系也应该调整为I类。牙齿拔除后颊侧的剩余间隙则需要固定矫治器来关闭。
6.评估是否需要使用支抗。
由于几乎所有拔除第一前磨牙得到的间隙都需要用于缓解上牙弓拥挤以及内收直立或远中倾斜的尖牙，支抗最好与腭杆一起使用并焊接在第一磨牙的带环上或使用临时支抗装置（TADs）。
7.制定保持计划。
这项治疗的预后是乐观的，但是鉴于下颌侧切牙的整体舌侧移位，下颌唇侧区段最好采用粘接式保持器。在去掉粘接式保持器的头12个月应该每天晚上佩戴压膜保持器；其中下颌部分被设计成与粘接保持器相适应的样式。此后，保持应该继续并且只在每天晚上佩戴保持器即可，下一年频率可逐渐减小，只需在晚上交替进行即可，直到最后降为每周2次。在治疗开始之前，我们应该将Gemma在保持过程中需要完成的事项解释清楚。
要点
l在设计矫治计划时要充分考虑支抗。
l支抗的要求受牙列间隙的总量和牙齿的预期移动方式影响。
l设计矫治计划时一定要考虑到治疗后的保持。
最终的正畸治疗计划会是什么样子呢？
在Gemma声称自己能够确保高标准的口腔卫生条件之前，不能使用矫治器治疗。那么正畸计划如下：
8.使用腭杆配合支抗或者放置临时支抗装置（见第5章）。
9.拔除4个第一前磨牙（假设患者能够很好的配合使用腭杆）。临时支抗装置应该在上颌牙齿拔除时安放。
10.上下牙弓固定矫治器治疗。
11.下颌两侧尖牙间使用粘接式保持器，同时，上下颌都佩戴压膜保持器。
在使用固定矫治器的正畸治疗过程中需要警告患者有哪些风险？
我们应该警告患者的风险有：
釉质脱矿、牙根吸收、牙齿失去活力、复发
Gemma的最终咬合效果展示在图4.5中。从图中能观察到哪些不良结果呢？
一些牙齿表面出现了白点或者脱矿，说明有早期龋发生。
使用固定矫治器处理这种情况有多普遍？哪些牙齿受影响最多？
有报道称这种方法的使用率在2%和96%之间。上颌侧切牙和下颌尖牙最常受影响。
如何才能阻断病情或使危害最小化？
仔细选择患者；确保治疗前口腔卫生达到较高标准。
建议患者在两餐之间不要喝气泡饮料或吃甜食。
在治疗期间应该由专业口腔卫生医师进行定期口腔卫生监督和指导。
在治疗期间推荐每天使用含氟漱口水（0.05%氟化钠）。
有中等强度证据显示，在托槽周围涂布氟化物对预防龋齿有显著效果。
牙面上的“白点”应该怎么处理？
通常情况下，摘掉矫治器之后白点会随着良好的口腔卫生维持而逐渐消失。在这个阶段不建议涂布高浓度的氟化物，因为它会导致病损表面过度矿化，从而更加明显。
在白点扩大显著影响美观的区域，可用0.2%氢氟酸处理表面。在少数严重的病例中可能还需要牙齿贴面或复合修复体。
要点
固定矫治过程中的牙齿脱矿现象属于常见情况（发生率为2%-96%）。
l主要影响上颌侧切牙和下颌尖牙。
l严格的病例选择和饮食控制是避免脱矿发生的最好办法。
病例Aoife
一个12岁的女孩
上颌牙齿拥挤
她的妈妈可能对金属镍过敏。
▇你想怎么处理可能的镍过敏史？
应该找皮肤科医生评估Aoife的皮肤状况并做斑片试验。
幸运的是，没有检查结果显示她对镍敏感。
▇镍敏感有多常见?
镍敏感在女性中（10-30%）比在男性（~2%）中更常见。原因可能是女性有更多的机会接触到含镍的首饰。
▇镍敏感对于正畸治疗的安排有什么影响？
这些总结在附录4中。
要点
如果怀疑镍过敏：应该由皮肤科医生评估，在女性中更常见，应该使用不含镍的器械
▇在图4.6的片子中你注意到了什么？
口腔曲面断层片显示：
牙槽骨高度正常。
已萌出。
四个第三磨牙正在发育。
所有恒牙都很健康；个别乳尖牙牙根较短，但在合理范围内。
上前牙咬合片显示：
上颌切牙为锥形根
右上恒尖牙与右上侧切牙远中倾斜的牙根接触。
▇右上恒尖牙的位置在哪？请说明你的理由。
右上尖牙位于颊侧。这个推断是在用垂直视差法比较尖牙在全景片和咬合片上的位置的基础上得出的。X线管在全景片（与咬合面成-10°拍摄）和咬合片（与咬合面成65-70°拍摄）之间移动，这会产生75-80°的偏移。因此与侧切牙相邻的尖牙的位置便可以估计出来。一个靠近X射线束（颊侧放置）的物体随着X线管的移动会看起来向相反方向运动。这些就是估计尖牙位置的依据。
▇在图4.7中你注意到了什么？
右颊侧咬合图像显示：
牙龈边缘轻微发红，侧切牙处牙龈肿胀明显。无龋坏。
下牙弓拥挤伴尖牙近中倾斜（下牙弓整体中度拥挤）。
上颌第一恒磨牙和侧切牙之间存在间隙但不足以容纳尖牙；上颌侧切牙远中倾斜，并向近中腭侧旋转。
切牙和磨牙为I类关系；覆合覆盖正常（右上中切牙盖住下切牙牙冠的一半）
▇治疗的目标是什么？
改善口腔卫生条件。
缓解上下牙弓拥挤，排齐右上颌尖牙。
关闭剩余间隙。
拔除4颗第一前磨牙，之后使用固定矫治器。
▇右上颌尖牙在第一前磨牙拔除后9个月依然没有萌出，你会怎么处理？
在这种情况下考虑外科手术助萌比较明智。
▇对于位于颊侧的尖牙有哪些手术方法？
有开放式和闭合式两种可以选择的术式。开放式助萌需要在根尖处做一个复位瓣。闭合式助萌需要做一个颊侧瓣，将一根金链条粘附于尖牙上以帮助牵引，之后将瓣复位。根据手术医生的偏好，该病例选择了闭合式助萌（图4.8）。
▇如何排齐右上颌尖牙？
首先，右上颌尖牙可通过将金链条固定在主弓丝上初步排齐；之后需要在尖牙上粘托槽并将一根细丝（一般为直径0.或0.mm镍钛丝）固定在主弓丝上牵拉尖牙，直到尖牙能完全进入主弓丝排齐范围内。
病例Triona
一个13岁女孩
上颌两侧尖牙颊侧萌出
▇你在图4.10中注意到了什么？
龈边缘广泛轻微发红；牙列无龋坏，所有第一恒磨牙都可见窝沟封闭剂。
下牙弓轻微拥挤；上牙弓拥挤严重，伴有双侧尖牙颊侧萌出。
下切牙表现为轻微内倾，上切牙较为直立。
切牙为III类关系；上颌右侧中切牙、侧切牙和左侧中切牙反合（右侧中切牙反覆盖1mm）
中线偏移（临床测量上牙弓中线向左偏移3mm）。
右侧磨牙为轻微II类关系；左侧磨牙为轻微III类关系，左侧第二前磨牙的萌出有反合倾向。
▇能否根据口内的临床咬合图像来对上下切牙的倾斜角度做出可靠估计？
不可能，因为没有可见的参考平面（Frankfort平面或者分别的上下颌平面）。我们只能从最广泛的意义上来说明切牙是怎样倾斜的。
▇你对左上侧切牙有什么临床评价？
应该检查左上侧切牙的活动度，提早发现是否因为尖牙的存在而发生牙根吸收。如果怀疑牙根吸收，还应该进行敏感度测试。
调查
▇患者展示了六个月前由其全科口腔医生拍摄的口腔曲面断层片。对此需要做哪些影像学调查？为什么？
没有必要再重复拍摄，这张片子已经显示了所有恒磨牙发育正常质地健康。左上侧切牙牙根状态良好，无吸收。
鉴于距离上一次拍摄左上侧切牙的片子已经六个月了，我们最好重新拍摄根尖片以确保它的牙根状态没有变化。
患者需要拍摄侧面头影测量片来更详细的说明III类错颌畸形的严重程度以及牙槽骨的代偿程度。
▇你将怎样说明以下的头影测量结果？
SNA=81°;SNB=79.5°;SN-maxillaryplane=8°；1tomaxillaryplane=°；1tomandibularplane=90°；maxillarymandibularplanesangle（MMPA）=28°；facialproportion=57%
由于很微小的下颌前突，患者骨骼呈现轻微的III类关系（ANB=1.5°;SNA-SNB）。与正常值相比上下切牙存在一定程度的内收，但依然在正常范围内，而1角度并未补偿MMPA（应该为-
28=92°）。MMPA与面部比例都比正常值稍高，但依然在正常范围内。
诊断
▇你的正畸学诊断是什么？
安氏III类错颌畸形伴面部比例轻微增大。
轻微边缘性龈炎。下牙弓轻度拥挤，上牙弓除左上恒尖牙外颊侧严重拥挤。
上牙列中线向左偏移2mm。
右侧磨牙呈现轻微II类关系，左侧磨牙呈现轻微III类关系。
▇什么是IOTNDHC分级？说明你的理由。
4d-牙齿严重移位大于4mm（双侧上颌侧切牙和尖牙之间）。
治疗
▇你的治疗目标是什么？
改善口腔卫生。
缓解上下牙弓拥挤。
建立良好的覆合覆盖。
纠正上牙弓中线。
将磨牙关系纠正为I类关系。
保持。
监测第三磨牙的情况。
▇缓解上牙弓拥挤并纠正中线有哪些可选择的方法？
达到这些治疗目标需要更多的牙列间隙。可能提供间隙的方法有：
1拔牙—拔除上颌任意一侧的前磨牙。对于安氏III类合关系通常考虑拔除55，但是这样做需要加强支抗（与腭杆或TADs联用）。在正好需要间隙的部位旁边拔除44有助于排齐33。拔除4创造的所有间隙不需要都用来缓解上牙弓右侧的拥挤，我们还要利用余下的间隙来纠正中线。这两种拔牙方法均会把上牙弓排在下牙弓内侧。
2牙弓扩展—上牙弓前后向和侧向的扩展都可以纠正前牙反合以及颊侧的反合倾向，并为3进一步提供萌出间隙。这时需要专门的口腔护理，因为扩弓可能会导致上颌磨牙腭侧根向颊侧倾斜，从而破坏本就脆弱的覆合关系。这种方法的一个潜在优点是当要进一步观察下颌发育情况时需要延期拔牙，这样就能更明显的判断出是否能够通过正畸手段进行纠正了。当下颌骨远期生长发育程度未知时，这种“治疗性诊断”经常用于安氏III类错颌畸形。
3牙弓扩展结合拔牙—扩弓可以减小拔除44的需要，所以可能会考虑拔除55
4牙弓扩展结合左侧颊侧段远中移动—牙弓扩展在上文已经描述过了，而后者可能需要安装临时支抗然后通过固定矫治器上的螺旋弹簧将推向远中。
Triona的妈妈希望尽量避免拔牙。在考虑了各种方法之后，最终选择了初期不拔牙的“治疗性诊断”法。（图4.11）。
▇图4.11A中展示的是什么装置？它是如何构造和工作的？
这是一个四角圈簧矫治器，通常在技工室定制完成，但是也存在预成型式。四角圈簧附着在两侧磨牙的带环上。作为一种定制矫治器，必须在带环附在牙齿上的时候制取印模，然后取下带环，在模型消*并送往技工室之前小心的将其在模型上就位。对于预成型式矫治器，四角圈簧的附着点被焊接在带环的腭侧面，使圈簧的臂卡在带环的槽沟内；这方便于调节时的移动。这两种装置都由1mm的不锈钢丝制成。典型的加力过程是矫治器在每侧扩展大约半颗牙的宽度。虽然可以用三喙钳在口内加力，但那种方式很难准确把握加力的大小；因此我们更倾向于在每次复诊时取下矫治器在口外调节。
▇图4.11C中最可能使用哪种弓丝初步排齐牙齿？它有哪些出色的性能？
最有可能是细镍钛丝，直径可能为0.mm。它具有良好的弹性，可以为错位的牙齿提供一个持续的轻力。
▇在上颌扩弓完成和牙齿排齐之后，你将怎样重新评价治疗过程？
为了制定远期治疗计划，应该充分做好临时记录。这些记录包括临床照片（口内和口外影像），研究模型和头颅侧位片。
头颅侧位片应该和治疗开始时拍摄的片子作比较。并记录下SNB,ANB和MMPA发生的所有变化。切牙相对于上下颌平面的倾斜角度也应该被分别记录下来。1的倾斜角度会反映出在排齐上牙弓的过程中它们的倾斜度发生了怎样的变化，1的倾斜角度应当和ANB、MMPA的角度一同考虑，从而可以反映出治疗开始后是否发生了牙槽骨补偿以及进一步的正畸治疗是否乐观。如果SNA,ANB和MMPA只有极小或没有变化，那么正畸治疗的前景就是乐观的。否则任何试图用正畸手段来消除错颌畸形的尝试都应该三思而后行。
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